FORMULIR APLIKASI

Nama lengkap Wajib

Jenis Kelamin Wajib

Tanggal lahir Wajib

Alamat (SESUAI KTP)

Nomor telepon
(YANG DAPAT DIHUBUNGI) Wajib

Alamat email Wajib

Status Wajib

Pernah mengikuti magang atau
tidak pernah mengikuti magang Wajib

Pelajar atau Umum Wajib

instansi atau Nama perusahaan/
tempat kerja saat ini Wajib

Dukungan yang diinginkan

Jika menjawab lainnya, silahkan tulis dukungan yang diinginkan disini

Untuk selanjutnya dari staff Yayasan JIRA akan menghubungi Anda